MALAPIT SA MISS EVENT: MGA KATANGIAN AT HALIMBAWA - MEDISINA - 2025

Ang isang malapit na miss event , na tinatawag ding malapit na miss o malapit na miss, ay anumang aksyon na maaaring nagmula ng isang masamang kaganapan ngunit kung saan, sa kabutihang palad o dahil sa isang napapanahong interbensyon, ay hindi nangyari. Sa ilang mga babasahing papel ay ipinapalagay din bilang isang pagkabigo-quasi-ang kabiguang medikal na, kahit na mayroon ito, ay hindi nakilala, kaya walang tala nito.

Ang pagkilala at pag-aaral ng mga malapit na misses ay posible upang matukoy kung saan ang mga posibleng kahinaan ay nasa sistema ng pangangalaga at mga kalakasan nito, dahil ang ilang elemento ng nasabing sistema ay pinamamahalaang upang matukoy at ihinto ang masamang kaganapan.

Kaugnay nito, ang isang masamang kaganapan ay ang pinsala na dinanas ng pasyente sa panahon ng proseso ng pangangalaga ng medikal, na nagiging sanhi ng pagpapahaba ng ospital at / o ilang kapansanan sa oras ng paglabas.

Ang mga salitang salungat na kaganapan at malapit sa mga pagkabigo ay karaniwang ginagamit sa mga sistema ng kontrol ng kalidad ng pangangalaga sa kalusugan upang matugunan ang mga isyu sa kaligtasan ng pasyente at pamamahala sa peligro ng ospital.

Pangunahing tampok

Sa lugar ng kalusugan, ang pagpaparehistro ng mga malapit na misses ay napakahalaga, binigyan ng paghahanap para sa kalidad ng pangangalaga at kaligtasan ng pasyente. Ang mga pinaka may-katuturang katangian ng malapit na miss event ay ang mga sumusunod:

- Ang malapit na miss event ay may potensyal na pinsala sa pasyente.

- Sa pamamagitan ng napansin bago mangyari ang isang masamang kaganapan, pinapayagan nito ang sistema ng kalusugan upang matukoy ang lakas nito.

- Ang ilang mga pag-aaral ay nagmumungkahi na ang mga malapit na miss na kaganapan ay maaaring ng dalawang uri: yaong mga natagpuan bago maabot ang pasyente at ang mga naabot ng pasyente ngunit hindi nagdudulot ng pinsala.

- Ang pag-ulit ng kaganapan ay nagpapahiwatig ng isang makabuluhang posibilidad ng malubhang salungat na kinalabasan, na nagmumungkahi na may mga pagkabigo sa pagpapatakbo sa kontrol sa pangangasiwa ng kalusugan.

- Ang ganitong uri ng kaganapan ay istatistika nang mas madalas kaysa sa masamang mga kaganapan, kahit na madalas na hindi sila naitala bilang ganoon.

- Ang mga kadahilanan o elemento na nakakaimpluwensya sa ganitong uri ng kaganapan ay: posibilidad ng pagkakamali ng tao, pagiging kumplikado ng paggamot o pamamaraan at kakulangan sa sistema ng kalusugan.

Pagkakamali ng tao

Tungkol sa pagkakamali ng tao sa lugar ng kalusugan, ito ay itinuturing na isang aspeto ng malaking interes sapagkat bagaman ang mga propesyonal sa kalusugan ay kabilang sa pinaka-kwalipikado at nakatuon, nagtatrabaho sila sa mga sistema na may mga pagkadilim.

Sumusunod na ang kontrol ng mga panganib sa pasyente at ang pagrekord ng mga pagkabigo sa system ay isinasaalang-alang ng napakahalagang kahalagahan.

Ang pagiging kumplikado ay hindi magkasingkahulugan sa pagiging epektibo

Ang sistema ay dapat idinisenyo sa paraang madaling gawin ang tamang bagay at mahirap gumawa ng mga pagkakamali. Gayunpaman, hindi ito nangangahulugan na dapat itong maging kumplikado, dahil ang mas kumplikado ng isang sistema, mula sa isang sistematikong punto ng view, mas madaling kapitan ng paglitaw ng mga pagkakamali.

Ang isang sistema ng pangangalaga sa kalusugan kung saan ang bilang ng mga hakbang na naisakatuparan ay nabawasan at na may kontrol ng mga variable at malinaw na mga aksyon, maiiwasan ang mga kakulangan na maaaring maging likas dito.

Ang pagpaparehistro ng bawat malapit na miss na kaganapan sa anumang system ay dapat na sapilitan, kahit na madalas itong hindi mapapansin. Ang sitwasyong ito ay nangangahulugang ang mga kakulangan ng system sa ilalim ng pag-aaral ay hindi malalaman at ang sitwasyong ito ay magiging susunod na posibleng masamang kaganapang pangyayari.

Mga halimbawa ng mga malapit na miss na kaganapan

Tulad ng ipinaliwanag sa itaas, ang ilang mga pag-aaral sa paksa ay nag-uuri ng mga malapit na miss na kaganapan sa dalawang uri: ang napansin bago maabot ang pasyente at ang mga naabot ng pasyente ngunit hindi nagiging sanhi ng pinsala.

Batay dito, ang isang napansin bago maabot ang pasyente ay maaaring mangyari dahil sa mga lakas ng system mismo at kinokontrol ang pinlano ng samahan, o dahil sa hindi planong interbensyon (pagkakataon).

Kaso 1

Ang isang pasyente ay itinuturing na dadalhin sa ospital at pinapapasok sa isang silid na ibinahagi.

Ang nars sa tungkulin ay nagtatakda upang mangasiwa ng mga gamot na inireseta ng manggagamot na nagpapagamot, ngunit hindi sinasadyang ipinamigay ang mga tabletas sa ibang pasyente sa silid.

Kinilala ng ibang pasyente na hindi ito ang kanilang mga gamot, hindi ito kinuha, at inaalerto ang nars upang ang mga gamot ay maibibigay sa tamang pasyente.

Ang sitwasyong ito ay nagpapahiwatig ng isang mataas na potensyal para sa pinsala, dahil ang isang nagbibigay-malay na kapansanan o hindi gaanong malay na pasyente ay maaaring kumuha ng maling gamot.

Kaso 2

Ang taong namamahala sa parmasya ng ospital, kapag pinapalagpas ang mga gamot ng pasyente, na obserbahan sa system na ang pasyente ay kasalukuyang umiinom ng isa pang gamot na nagsasangkot ng isang kilalang kontraindikasyon.

Nagpasya kang pumunta sa doktor ng nangangasiwa, abisuhan siya na ang isa sa mga doktor na nasa tungkulin ay inireseta ang mga kontratikong gamot, at humiling ng pag-apruba ng pagtanggal ng kahilingan.

Sumasang-ayon ang doktor sa mga pamantayan at nagpapatuloy sa pagkansela ng reseta ng medikal, dahil ang isang masamang kaganapan ay hindi nagaganap dahil sa control na isinagawa kasama ang mga nakaraang tala sa sistema ng gamot ng pasyente.

Kaso 3

Ang isang walang malay na pasyente ay dumating sa emergency room, nang walang mga kamag-anak o kasama. Sa pangangalaga, napagpasyahan na mag-aplay ng isang gamot na kung saan, nakakagulat, siya ay allergy.

Napansin ng isa sa residenteng manggagamot at agad na inilalapat ang gamot na nagpapagaan ng allergy. Nagbubunga ito, nang hindi nagiging sanhi ng pinsala sa pasyente, o nakakaapekto sa kanyang susunod na paggaling.

Marami sa mga kaganapang ito ay hindi naitala, binabawasan ang mga ito. Ang wastong pag-uulat at kontrol ng mga malapit na pagkabigo na mga kaganapan ay nag-iwas sa posibilidad ng isang masamang kaganapan na nagaganap sa pangangalaga ng pasyente.

Mga tema ng interes

Kaganapan ng Sentinel.

Mga Sanggunian

1. Ahensiya para sa Pananaliksik sa Kalusugan at Pangangalaga sa Kalusugan (2017) ._ Malas na Kaganapan, Malapit sa Mga Misses, at Mga Pagkakamali. Kinuha mula sa psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Pag-unlad ng kakayahang makilala at mag-ulat ng mga masamang pangyayari sa mga mag-aaral na undergraduate. Edukasyon sa Medikal na Kinuha mula sa: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Malapit sa mga Misses at ang kanilang Kahalagahan para sa Pagpapabuti ng Kaligtasan ng Pasyente. Iranian Journal of Public Health. Kinuha mula sa ncbi.nlm.nih.gov
4. Ang Pambansang Kaligtasan ng Kaligtasan. Pag-uulat malapit sa mga miss. Kinuha mula sa safetyandhealthmagazine.com
5. Lipunan ng Paggamot sa Ospital (2006). Malapit sa Misses. Kinuha mula sa-hospitalist.org