TALAANG PANGKLINIKAL: MGA KATANGIAN, SANGKAP, KAHALAGAHAN, HALIMBAWA - MEDISINA - 2025

Ang klinikal na tala ay isang ligal at kumpidensyal na dokumento kung saan naitala ang data ng isang pasyente, ang data na kinakailangan upang maitaguyod ang mga diagnosis, magreseta ng medikal na paggamot at plano ng pangangalaga sa pag-aalaga kung kinakailangan.

Sa ilang mga health center at nakasalalay sa mga bansa, ang klinikal na tala ay itinuturing na katumbas ng talaang medikal ng pasyente. Kapag ang mga ito ay itinuturing na naiiba, ang file ay may kasamang kasaysayan ng medikal.

Ang wastong pamamahala ng impormasyon na kasama sa nasabing file ay nagbibigay ng ligal na proteksyon sa pasyente, ang mga propesyonal sa kalusugan na kasangkot sa pangangalaga ng pasyente at ang institusyon. Ito ay lubhang kapaki-pakinabang upang suportahan ang mga programa sa pagtuturo, para sa mga pag-aaral sa klinikal at istatistika, bukod sa iba pa.

Ang klinikal na tala ay ang kasaysayan ng katayuan sa kalusugan ng isang pasyente, ito ay isang nakasulat na instrumento na naglalaman ng mga antecedents, mga pagsusulit ng paraclinical, mga pagsubok sa laboratoryo, pag-diagnose, pagkilala, paggamot, at mga sagot ng pasyente sa mga nasabing paggamot.

Sa loob nito, naitala ang kinakailangang data para sa pangkat ng kalusugan. Kasama dito ang lahat ng mga tala sa pag-unlad, mga inter-konsultasyon, mga sanggunian, mga yugto ng pag-ospital, mga operasyon, atbp, iyon ay, naglalaman ito ng isang sunud-sunod na talaan ng katayuan sa kalusugan ng pasyente.

Ang klinikal na file ay pangkalahatang binuksan kapag ang pasyente ay pumunta sa isang institusyong medikal, pampubliko o pribado, upang humiling ng ilang uri ng medikal na atensiyon. Sa ilang mga bansa na may mga serbisyong pangkalusugan sa publiko, ang mga regulasyon ay itinatag para sa pagtatala at pag-aayos ng mga rekord ng medikal.

Sa ilang mga institusyong pangkalusugan, para sa mga konsultasyon ng outpatient, ang file ng medikal ay hindi binuksan sa araw ng konsultasyon ngunit sa mga araw bago ito, upang ang lahat ng personal na data ng pasyente ay maaaring makuha at ang bilang ng pagkakakilanlan sa file. Sa kasalukuyan maraming mga institusyon ang gumagamit ng mga digit na tala.

Mga katangian ng talaang klinikal

Ito ay isang kumpidensyal na dokumento, ang impormasyon na nilalaman nito ay dapat hawakan nang may pagpapasya at alinsunod sa mga code ng deontology ng medikal. Ang klinikal na tala ay kabilang sa institusyon o sa tagapagbigay ng serbisyong medikal. Gayunpaman, ang pasyente ay may karapatan sa impormasyon para sa proteksyon ng kanyang kalusugan.

Lahat ng mga medikal na talaan ay dapat maglaman ng tumpak na impormasyon sa pagkilala sa pasyente. Ang lahat ng mga tala sheet o ulat ng file ay dapat makilala sa pangalan ng pasyente, ang petsa at oras ng bawat pamamaraan at ang buong pangalan at autograph o digital na pirma ng taong naghanda nito.

Ito ay dapat na isang tunay na pagmuni-muni ng kurso ng sakit ng pasyente at ang data nito ay hindi mababago o mali. Ang wika ay dapat na tumpak, panteknikal at, hangga't maaari, hindi dapat isama ang mga pagdadaglat o akronim, dapat itong magkaroon ng kakayahang magsulat ng sulat nang walang mga susog o pagbubura at panatilihing maayos.

Sa ilang mga bansa ay may mga regulasyon para sa pamamahala ng mga rekord ng klinikal at mga pampubliko at pribadong institusyon ay may obligasyong panatilihin ang mga rekord ng klinikal para sa isang minimum na panahon ng limang taon pagkatapos ng huling rehistradong konsultasyon.

Sa buod, ang mga pangkalahatang katangian ng tala sa klinikal ay maaaring nakalista:

-Nakilala ang.

-Kumpirma.

-Insurance (Ang mga awtorisadong tauhan ng kalusugan lamang ang magkakaroon ng access).

-Magagamit (sa oras na kinakailangan).

-Untransferable.

-Magbabasa.

-Magpahiwatig.

-Kailangan itong magkaroon ng kawastuhan at katumpakan sa mga nilalaman nito.

-Magturo ng mahigpit na teknikal.

-Full.

-Dito ay dapat isama ang Pagkakilanlan ng anumang manggagamot o tauhan ng kalusugan na kasangkot sa pangangalaga ng pasyente at pamamahala ng medikal. Buong pangalan, sulat-kamay o digital na pirma at Professional ID.

Mga Bahagi

-Front sheet: data para sa pagkilala sa sentro ng kalusugan, kabilang ang uri, pangalan at address. Pangalan, kasarian, edad at address ng silid ng pasyente at iba pang data na maaaring kinakailangan, lalo na sa mga hinihiling ng mga regulasyon sa kalusugan.

-Kumpletong kasaysayan ng klinikal.

-Nootes of evolution.

-Mga resulta ng Laboratoryo at gabinete.

-Card ng card.

-Sa kaso ng pag-ospital: tala ng pagpasok, tala ng pag-unlad at tala ng paglabas, paunang pang-emergency na tala kung ang pasyente ay tinanggap ng serbisyong pang-emergency, mga tala sa pagmamasid, mga tala ng pre-operative at mga post na nagpapatakbo, kung ito ang kaso.

-Nagbanggit ng tala at / o paglipat

-Interconsultations at sanggunian.

-Sosyal na mga sheet ng trabaho.

Iba pang mga dokumento: may alam na pahintulot. Sheet ng nars. Sheet ng mga medikal na indikasyon.

Kasaysayan ng medikal

Ang kasaysayan ng medikal ay dapat na punan ng manggagamot sa pagpapagamot at binubuo ng:

-Interrogation: kard ng pagkakakilanlan, kasaysayan ng pamilya at mga namamana na kondisyon, personal na pathological history (kabilang ang mga adiksyon, kung mayroon man), at hindi pathological, sakit o anumang kasalukuyang sakit (kabilang ang paninigarilyo, pag-inom ng alkohol at iba pa) at pagtatanong ng mga aparato at system katawan.

-Physical pagsaliksik. Dapat kang magkaroon ng hindi bababa sa: mga gawi (mga atleta, sedentary, atbp.), Mahahalagang palatandaan (pulso, temperatura ng katawan, presyon ng dugo, rate ng puso at rate ng paghinga), data ng ulo, leeg, dibdib, tiyan, paa (itaas at ibaba) at kasarian.

-Mga alamat ng nakaraan at kasalukuyang pag-aaral.

-Ang mga pagbabanta o terapiya na dati nang ginamit at ang kanilang mga resulta.

-Diagnostics.

-Mga pahiwatig at medikal na indikasyon; sa kaso ng mga gamot, na nagpapahiwatig ng hindi bababa sa: dosis, ruta at pagiging regular.

-Nota ng ebolusyon, na dapat isulat ng doktor na namamahala sa bawat konsultasyon ng outpatient.

Kahalagahan

Ang klinikal na tala ay ang dokumento na inihanda bilang isang resulta ng pakikipanayam sa pasyente ng doktor, pati na rin ang log ng bawat pasyente na naospital. Inilalagay ng bawat file ang inorder na klinikal na data, ng bawat klinikal na kaso na dumating sa ospital o sa bawat pasyente na pumapasok sa isang tanggapan. Ito ang batayan para sa tulong, pagtuturo at pananaliksik sa gamot.

Ito ay hindi lamang ibang papel sa burukrasyang institusyonal, o isang pamamaraan lamang sa administratibo, ang kahalagahan ng rekord ng klinikal na lumilipas sa relasyon ng doktor-pasyente. Para sa pasyente, ang pagkakaroon ng isang file ay nangangahulugang tiwala, ipinapahiwatig din nito na ang pansin ay binabayaran sa kanya.

Para sa manggagamot na nagpapagamot, ito ang database na nagbibigay ng mga elemento para sa pagsusuri at paggamot, kasama ang data para sa mga programa sa pag-aaral, pananaliksik o paggamot para sa mga tiyak na kaso.

Para sa manggagamot-sa-pagsasanay, ang klinikal na rekord ang kanyang mahalagang tool sa pag-aaral. Sa mga klinikal na sesyon, ang tala ay ang pangunahing axis na nauugnay ang teorya sa pagsasanay

Para sa nars, ang klinikal na rekord ay isang instrumento ng komunikasyon sa mga manggagamot na nagpapagamot, kasama nito ang mga obserbasyon at ang mga resulta ng patuloy na pagsubaybay na kadalasang nagdesisyon para sa pamamahala ng therapeutic.

Ito ang database para sa klinikal na pananaliksik, pinapayagan nito ang computing morbidity at mortality data at pagpapatupad ng epidemiological surveillance at mga sistema ng edukasyon sa kalusugan, bukod sa iba pa.

Kung ang rekord ng medikal ay electronic, maraming mga pakinabang ay nakuha, tulad ng espasyo sa imbakan. Magagamit kaagad ang impormasyon, kapwa para sa manggagamot sa pagpapagamot at para sa anumang konsultasyon ng mga awtorisadong tauhan. Bilang karagdagan, ang mga order sa parmasya, laboratoryo at medikal na pagsusuri ay maaaring maisyu agad sa magkakaugnay na mga sistema.

Halimbawa ng tala sa klinikal

Sa ibaba ay isang halimbawa ng isang format ng bahagi ng isang elektronikong rekord ng medikal na binuo ng kumpanya «Handy Patients Enterprise», ng pinagmulan ng Switzerland at ipinatupad sa maraming mga bansa sa Europa at Amerikano.

Halimbawa ng isang elektronikong rekord ng medikal (Pinagmulan: sa pamamagitan ng Wikimedia Commons)

Mga Sanggunian

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Format ng pagtatanghal ng kaso at klinikal na pangangatuwiran: isang diskarte para sa pagtuturo ng mga mag-aaral na medikal. Guro ng medisina, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Pag-aasawa ng nilalaman at proseso sa pagtuturo ng klinikal na pamamaraan: pagpapahusay ng Calgary - mga gabay sa Cambridge. Medikal na Medisina, 78 (8), 802-809.
3. Manu-manong talaan ng elektronikong medikal, MDEC (2011). Pangkalahatang Direktor ng Impormasyon sa Kalusugan. Ministry of Health, Mexico.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV, … & Jurado Núñez, AG (2016). Pag-unawa sa Utility ng Electronic Medical Record sa isang National Institute of Health. NILALIMANG Magasin, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & Una, MB (1992). Ang nakabalangkas na klinikal na pakikipanayam para sa DSM-III-R (SCID): Ako: kasaysayan, makatwiran, at paglalarawan. Mga archive ng pangkalahatang psychiatry, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Pag-unawa sa mga pasyente at opisyal sa pagpapatupad ng elektronikong rekord ng medikal ng Ministry of Health ng Panama.
7. Waitzkin, H. (1984). Komunikasyon ng doktor-pasyente: klinikal na mga implikasyon ng pananaliksik sa agham panlipunan. Jama, 252 (17), 2441-2446.