EPICRISIS: KUNG ANO ITO AY PARA SA, KUNG PAANO ITO NAGAWA AT HALIMBAWA - MEDISINA - 2025

Ang epicrisis ay ang klinikal, kumpleto at detalyadong buod, na gaganapin sa exit ng isang dati nang na-ospital. Ang buod na ito ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa proseso ng pag-ospital mula sa simula ng sakit hanggang sa paglutas nito. Ito ay katumbas ng isang ulat ng paglabas ng medikal.

Responsibilidad ng manggagamot sa pagpapagamot na isulat ang epicrisis sa oras ng paglabas ng ospital. Ang responsibilidad na ito ay maaari lamang i-delegate sa mga propesyonal na may kaugnayan sa pasyente.

Ang kasaysayan ng medikal ng isang pasyente ay may lahat ng impormasyon tungkol sa estado ng kalusugan, kasalukuyan at nakaraan, ng isang tao. Sa isang ospital ay kapaki-pakinabang ang dokumentong ito kapwa alam ang dahilan para sa konsulta o pagpasok at ang ebolusyon ng klinikal na larawan. Ang epicrisis ay synthesize ang kasaysayan ng klinikal batay sa pinaka may-katuturang data na nilalaman doon.

Tulad ng anumang talaang medikal, ang epicrisis ay totoo, ligal at kumpidensyal. Ang impormasyong naglalaman nito ay dapat maging malinaw, pare-pareho, maaasahan, at napatunayan dahil sa kahalagahan nito sa pasyente. Ito ay isang tool na nagbibigay-daan sa karagdagang gabay sa medikal, batay sa kamakailan at na-update na data.

Bagaman nirerespeto ng epicrisis ang nilalaman at pagkakasunud-sunod ng data, may mga pagkakaiba-iba sa mga format at istilo ng pagsulat.

Para saan ito?

Maraming mga bentahe na dinadala ng isang mahusay na gumanap na epicrisis. Ang pagiging kapaki-pakinabang ng epicrisis ay nauugnay sa karapatan ng bawat indibidwal upang malaman ang kanilang estado ng kalusugan at mga pamamaraan na isinagawa upang makamit ang kanilang pagpapabuti o pagalingin. Sa oras ng paglabas mula sa isang ospital, ang pasyente ay may karapatang kumuha ng isang medikal na ulat.

- Nagbibigay ng pasyente ng data tungkol sa kanilang sakit at ang mga paggamot na inilalapat upang makamit ang kanilang lunas o pagpapabuti.

- Pinagmulan ng sanggunian upang malaman ng ibang mga doktor ang kasaysayan ng pathological ng isang indibidwal, pati na rin ang mga nakaraang paggamot.

- Ito ay isang kapaki-pakinabang na instrumento kapag nagtatatag ng mga pag-aangkin o mga demanda para sa paglabag (ligal).

- Inaasahan ang mga mungkahi at rekomendasyon para sa paggamot sa outpatient at pagpapanatili ng kalusugan.

katangian

- Dapat itong maging layunin. Ang nilalaman ng epicrisis ay batay sa mga talaang medikal na ibinigay ng kasaysayan ng medikal. Hindi ito dapat magkaroon ng maling impormasyon o magdagdag ng karagdagang nilalaman sa na nakalantad sa iba pang mga dokumento.

- Malinaw na pagkakalantad. Sa kabila ng naglalaman ng wikang medikal, ang nilalaman ay dapat na madaling i-interpret at maunawaan.

- magkakaugnay. Ang nakasulat na pagkakasunud-sunod ng mga kaganapan ng sakit ay dapat na nauugnay sa katotohanan, sa mga tuntunin ng ebolusyon at kronolohiya.

- Totoo. Ang data na ibinigay ng epicrisis ay dapat na magkakasabay sa kung ano ang sinabi ng pasyente at ang record na ginawa. Ang opinyon ng mga doktor at ang kanilang nakasulat na pagsusuri ay dapat ding iharap nang walang mga pagbabago.

- dokumentong Medikal-ligal. Parehong ang kasaysayan at ang epicrisis ay bumubuo ng suporta ng gawaing medikal na isinagawa sa bawat pasyente. Ang anumang ligal na aksyon - tulad ng isang demanda - ay isasaalang-alang ang impormasyon na nilalaman sa mga dokumentong ito.

Paano ito nagawa?

Ang epicrisis ay dapat na batay sa data na nilalaman sa kasaysayan ng medikal. Ang nilalaman ay dapat na isang tapat na pagmuni-muni ng data na ibinigay ng dokumento, samakatuwid ang objectivity; samakatuwid, hindi nito inamin ang mga pagbabago o pagbabago. Ang paghahanda ng naglabas na ulat ng medikal ay tumutugma sa manggagamot na nagpapagamot.

Pangkalahatang inpormasyon

Ang dokumento ay dapat ihanda sa isang format kung saan nakikilala ang institusyong pangkalusugan. Ang istraktura ng epicrisis ay dapat maglaman ng tamang pagkilala ng pasyente, na kasama ang buong pangalan, kasarian, edad, kard ng pagkakakilanlan at tirahan na tirahan. Mahalagang itala ang petsa ng paglabas.

Kasaysayan sa klinika

- Dahilan para sa konsulta at buod ng sakit.

- Pansamantalang diagnosis kung saan siya ay pinasok sa health center.

- Oras sa ospital, na nagpapahiwatig ng eksaktong petsa ng pagpasok at paglabas

Ebolusyon

Ipinapaliwanag nito sa isang synthesized na paraan ng kurso ng sakit sa pag-ospital.

- Klinikal na katayuan ng pasyente sa ospital.

- Mga resulta ng mga komplimentaryong eksaminasyong medikal, tulad ng laboratoryo, mga imahe at mga espesyal na pagsubok.

- Mga pagbabago sa mga diagnose dahil sa karagdagang mga pagsusuri o mga resulta ng pagsubok.

- Mga komplikasyon sa panahon ng pag-ospital.

- Ang mga paghahanap ng iba pang mga sakit o mga kondisyon sa klinikal na naiiba sa mga nag-uudyok sa pagpasok

Paggamot

Saklaw nito ang natanggap na paggamot, isinasaalang-alang ang pangangalagang medikal at gamot na ginamit; ang paggamot na ito ay maaaring parmasyutiko at di-parmasyutiko.

Ang iba pang mga pamamaraan tulad ng paggamot na isinagawa at menor de edad na operasyon ay kasama. Sa kaso ng mga operasyon, dapat na tinukoy ang uri ng interbensyon na isinagawa.

Konklusyon

Kasama dito ang medikal na paghatol o konklusyon pagkatapos ng ospital. Itinataguyod nito ang pangwakas na resulta ng katayuan sa kalusugan ng pasyente:

- Kabuuang paggaling.

- Bahagyang lunas.

- Ang katapatan ng klinikal na larawan o ang pagsasaalang-alang nito bilang isang talamak na proseso.

- Ang pagbabala, kung walang pagpapabuti o ito ay isang talamak na sakit.

mga rekomendasyon

- Pharmacological, paglalantad ng pansamantala o permanenteng gamot na matatanggap.

- Non-pharmacological. Diyeta, mga rekomendasyon para sa pisikal na aktibidad, regimen sa pahinga.

- Kasunod na mga konsultasyong medikal, na namamahala sa doktor o serbisyo. Ginagawa ito upang i-verify ang katayuan sa kalusugan ng post-discharge.

- Referral sa mga espesyalista, na nangyayari sa kaso ng mga sakit na nasuri sa panahon ng pag-ospital.

- Physical therapy at rehabilitasyon, kung kinakailangan.

- Pansamantalang o permanenteng kapansanan. Ang konklusyon na nauugnay sa pisikal o mental na kahihinatnan ng sakit.

Sa pagtatapos, ang ulat ay dapat magkaroon ng pagkakakilanlan ng manggagamot sa pagpapagamot, ang kanyang pirma sa autograph pati na rin ang may kinalaman na data ng kanyang propesyonal na kwalipikasyon. Ang stamp at pirma ng pamamahala ng institusyon ang magiging pag-uugali ng ulat na ginawa.

Halimbawa

SCDJ Hospital

Epicrisis

Pasyente: Juan Pérez

Edad: 40 taon

ID: 18181818

Petsa: 06/16/2018

Address: Pangunahing kalye # 12. Independencia Avenue. Ang lungsod na pinanggalingan.

Buod ng Medikal

Ang dahilan para sa konsultasyon: sakit sa tiyan, pagduduwal, pagsusuka, thermal pagtaas.

Kasalukuyang sakit: 40 taong gulang na pasyente ng lalaki na kumonsulta para sa isang 3-araw na sakit na nailalarawan sa matinding sakit sa tiyan sa epigastrium, nag-iilaw sa loob ng ilang oras patungo sa tamang iliac fossa, sinamahan mula sa simula ng pagduduwal at pagsusuka at pagtaas ng thermal hindi nai-quantified, kaya nagpunta siya sa sentro na ito.

Pansamantalang diagnosis ng pagpasok

1- Talamak na operasyon ng tiyan.

2- Talamak na apendisitis.

Petsa ng pag-amin: 06/14/2018

Petsa ng paglabas: 06/16/2018

Mga araw sa paggagamot sa ospital: 3

Ebolusyon

Pasyente na may paulit-ulit na mga sintomas mula sa pagpasok. Ang ganap na diyeta, hydration, pagsusuri ng paraclinical at pagsusuri sa pamamagitan ng operasyon ay ipinahiwatig. Tinapos ng mga laboratoryo ang leukocytosis na may bilang na 18,000 x mm3 na may isang frank paglihis sa kanan.

Kinumpirma ng pagsusuri sa kirurhiko ang diagnosis ng talamak na apendisitis, kung saan hiniling ang isang emergency na preoperative na pagsusuri at operasyon.

Postoperative nang walang mga komplikasyon. Ang pagsusuri ng cardiovascular ay nagpapakita ng mga numero ng presyon ng dugo, na nanatili hanggang kahapon, na nagkakahalaga ng mga antihypertensives.

Para sa ngayon, ang pagpapabuti ng klinikal na larawan, kaya napagpasyahan ang kanyang paglabas.

Paggamot

Surgical: appendectomy by McBourney technique.

Pharmacological: Antibiotic therapy, hypertensive, hydration + gastric protection.

konklusyon

Pasyente na may klinikal na pagpapabuti pagkatapos ng interbensyon na ginanap, nang walang mga komplikasyon sa agarang panahon ng pagkilos. Tolerates pagkain. Dapat kang pumunta sa control ng puso sa lalong madaling panahon.

Pag-iwas sa diagnosis

1- Agad na postoperative na panahon ng appendectomy.

2- Arterial hypertension.

mga rekomendasyon

- Paggamot na may antibiotics sa loob ng 7 araw. Analgesics lamang kung sakaling may sakit.

- Soft diyeta hanggang sa medikal na kontrol. Araw-araw na pagpapagaling ng sugat ng operative.

- Physical rest para sa 1 buwan.

- Kontrol ng medikal sa 10 araw.

- Pumunta sa panloob na gamot o konsultasyon sa cardiology upang makontrol ang presyon ng dugo.

Paggamot sa manggagamot

Iskedyul 20202020

Card N ° 131313

Pagrehistro sa kalusugan 2323

Mga Sanggunian

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Nabawi mula sa bigmed.info
2. Wikipedia (Huling rev 2018). Kasaysayan ng medikal. Nabawi mula sa en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Nabawi mula sa en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Kasaysayan ng sakit sa kasalukuyan (HPI). Nabawi mula sa meded.ucsd.edu
5. (sf). Isang naglalabas na epicrisis, isang kasaysayan ng medikal. Nabawi mula sa acikgunluk.net