SENTINEL EVENT: MGA KATANGIAN AT HALIMBAWA - MEDISINA - 2025

Ang isang sentinel na kaganapan ay anumang hindi inaasahang sitwasyon, na hindi nauugnay sa likas na kasaysayan ng sakit, na naglalagay ng pisikal na integridad, kalusugan at kahit na ang buhay ng pasyente ay nasa peligro. Ang mga pangyayari sa Sentinel ay karaniwang nauugnay sa pagganap ng mga tauhan sa kalusugan.

Ang mga kaganapang ito ay nauugnay sa karamihan ng mga kaso sa mga pagkakamali ng tao o kagamitan sa panahon ng proseso ng pangangalaga sa kalusugan. Ang kahalagahan ng tamang pagkakakilanlan ng mga pangyayari sa sentinel ay ang karamihan sa kanila ay maiiwasan sa pamamagitan ng pagpapatupad ng wastong mga protocol ng pagkilos. Ang layunin ay para sa iyong rate na lumapit sa zero.

Checklist para mapigilan ang mga kaganapan sa sentinel sa panahon ng operasyon

Ang mga pangyayari sa Sentinel ay may mga etikal at ligal na implikasyon para sa mga kawani at para sa institusyon. Bagaman ang pagpapatupad ng lahat ng mga gawaing medikal ay may indibidwal na responsibilidad, dapat tiyakin ng mga institusyon ang kaligtasan ng mga pasyente. Para sa mga ito, nagpapatupad sila ng mga protocol ng pagkilos sa bawat kaso, pati na rin ang sapat na mga hakbang sa pangangasiwa.

Pangunahing tampok

Para sa isang masamang kaganapan na isasaalang-alang ng isang sentinel event, dapat itong matugunan ang dalawang pangunahing mga katangian:

- Gumawa ng pinsala o ilagay ang kalusugan o buhay ng pasyente sa panganib.

- Ang pagiging nauugnay sa isang pamamaraan sa panahon ng proseso ng pangangalaga sa kalusugan, kahit na hindi ito medikal na pamamaraan mismo.

Sa kahulugan na ito, ang unang punto ay napakahalaga, dahil mayroong isang pagkahilig na pag-uri-uriin ang anumang pagkakamali sa panahon ng pangangalaga ng pasyente bilang isang kaganapan ng sentinel, gayunpaman hindi gaanong mahalaga ito, at hindi iyon tama.

Gumagawa ng pinsala o inilalagay ang panganib sa pasyente

Kunin ang kaso ng isang katulong sa laboratoryo na kukuha ng isang sample ng dugo at hindi magawa ito sa unang pagbutas, ginagawa itong subukang dalawang beses.

Walang alinlangan, nagdudulot ito ng kakulangan sa ginhawa sa pasyente, ngunit sa anumang kaso ay inilalagay nito ang panganib sa kanyang kalusugan o buhay, nang sa gayon ay hindi ito maiuri bilang isang pangyayari na sentinel.

Sa kabaligtaran, tingnan natin ang kaso kung saan ang isang pasyente na inireseta ng 3 mga yunit ng heparin, at sa halip ay pinangangasiwaan ang 3 yunit ng insulin dahil ang mga bote ay halo-halong.

Sa kasong ito, ang pangangasiwa ng insulin ay maaaring mag-udyok ng hypoglycemia sa isang di-diabetes na pasyente at maaaring humantong sa kamatayan. Samakatuwid, ito ay isang pangyayari na sentinel.

Kaugnay sa isang gawa na isinagawa para sa pangangalaga ng kalusugan ng pasyente

Kung ang isang pasyente ay nahulog mula sa kama sa bahay na tumatanggap ng isang ibinigay na gamot, ito ay isang masamang kaganapan, ngunit kung ang pagbagsak ay nangyayari mula sa usbong habang lumilipat sa talahanayan ng X-ray, ito ay isang pangyayari na sentinel.

Tulad ng makikita, sa parehong mga kaso na ito ay isang pagbagsak at alinman sa dalawang mga kaganapan ay isang gawaing medikal mismo na naganap (iniksyon, operasyon, pag-aaral, atbp.). Gayunpaman, sa pangalawang kaso ito ay isang pangyayari na sentinel, dahil nangyari ito sa isang paglipat sa loob ng isang institusyong pangkalusugan upang maisagawa ang pag-aaral na may kaugnayan sa kalusugan.

Dahil ang taglagas ay may kakayahang magdulot ng pinsala sa kalusugan at buhay ng pasyente, tinupad ng pangalawang taglagas ang dalawang kondisyon upang maging kwalipikado bilang isang sentinel event.

Pagkakaiba sa pagitan ng sentinel event at masamang kaganapan

Ang mga pangyayari sa Sentinel ay nailalarawan sa pamamagitan ng nabuo sa loob ng balangkas ng isang interbensyong medikal at nakasalalay sa mga kondisyon ng kapaligiran sa medikal at ang pagganap ng mga tauhang pangkalusugan.

Sa kabilang banda, ang mga salungat na kaganapan ay may mga variable na naka-link sa pasyente at sa kanyang reaksyon (biological variable), pati na rin sa mga elemento ng kapaligiran na lampas sa kontrol ng mga tauhan sa kalusugan.

Karamihan sa mga karaniwang mga kaganapan sa sentinel

Tulad ng nabanggit na, ang mga kaganapan sa sentinel ay nauugnay sa isang pagkakamali ng tao o isang teknikal na pagkabigo sa panahon ng pagpapatupad ng isang kilos na nauugnay nang direkta o hindi direkta sa pangangalaga sa kalusugan.

Habang ang ilang mga kaganapan sa sentinel ay maaaring maiuri bilang pang-medikal na pag-iwas, ang iba ay hindi. Para sa kadahilanang ito, ang parehong mga termino ay minsan nalilito kapag sa katunayan sila ay nag-overlap sa isang tiyak na punto, ngunit hindi sila pareho.

Kabilang sa mga pinakasikat na kaganapan sa sentinel ay:

- Pagbagsak ng mga pasyente.

- Mga pinsala na sanhi ng hindi magandang kagamitan.

- Mga operasyon sa maling lugar.

- Pagsasagawa ng mga maling pamamaraan.

- Pag-antala sa pagpapatupad ng isang paggamot dahil sa anumang pangyayari.

- Pagkalito sa pangangasiwa ng isang gamot.

- Pangangasiwa ng mga produktong dugo na inilaan para sa isa pang pasyente.

- Indikasyon at / o pangangasiwa ng mga kontratikong gamot.

Mahaba ang listahan at maaaring mapalawak pa, na sumasaklaw sa isang malawak na hanay ng mga gawaing medikal at paramedikal. Ito ang dahilan kung bakit napakahalaga ng pagsubaybay at pagkontrol ng mga pangyayari sa sentinel.

Gayundin, ang pagbuo ng mga protocol na naglalayong maiwasan ang pagkakamali ng tao at ang pagkabigo ng kagamitan ay pinakamahalaga. Ang layunin ay para sa mga kaganapan sa sentinel upang maging malapit sa zero.

Mga halimbawa

Ang ilang mga halimbawa ng mga kaganapan sa sentinel ay:

- Ang pasyente ay pinutol gamit ang isang maluwag na sheet ng wheelchair.

- Ang kanang mata ay pinatatakbo sa halip na kaliwa

- Ang isang kumpletong operasyon sa trauma ay sinubukan kapag ang control control ay ipinahiwatig.

- Ang isang pasyente na may apendisitis ay pinatatakbo sa 24 na oras pagkatapos ng pagpasok dahil walang mga materyales o tauhan na magsagawa ng operasyon bago, kahit na - ipinahiwatig upang maisagawa ito sa lalong madaling panahon.

- Ang pasyente na tumatanggap ng insulin sa halip na heparin.

- Maaaring mangyari na dumating ang dalawang globular concentrates: A para sa pasyente 1 at B para sa pasyente 2. Ngunit kapag ilalagay sila ay may isang pagkabigo sa pag-verify at ang bawat pasyente ay tumatanggap ng globular concentrate na tumutugma sa isa pa.

- Ang isang pasyente na kilala na allergic sa penicillin ay tumatanggap ng isang dosis ng antibiotic na ito.

Ang pagkabigo sa pagsusulit

Sa wakas, mahalagang banggitin ang mga pagkakasala sa quasi-faults. Ang mga ito ay walang iba pa sa mga potensyal na mga kaganapan sa sentinel na maiiwasan dahil maayos ang pag-monitor at kontrol ng mga protocol.

Ang pagsasagawa bilang isang halimbawa ng dalawa sa mga pinakatanyag na mga pangyayari sa sentinel na nabanggit dati. Maaaring ang mga produkto ng dugo ay ibibigay sa maling pasyente; gayunpaman, dahil ang numero ng pagbubuhos ay dapat na lagdaan ng doktor, nars, at bioanalyst, isa sa mga responsable na napansin at itinuwid ang pagkakamali.

Ang parehong ay maaaring mailapat sa maling operasyon sa mata; Sa kasong ito, naisip na ang kanang mata ay magpapatakbo sa, ngunit sa checklist ng scrub nurse at anesthesiologist ay natagpuan na ang nakatakdang operasyon ay para sa kaliwang mata, sa gayon maiiwasan ang isang malubhang pagkakamali.

Sa parehong mga kaso ang mga kaganapan ay inuri bilang quasi-failures, isinasaalang-alang na ito ay isang napalaglag na sentinel na kaganapan dahil sa tamang pagpapatupad ng mga hakbang sa control.

Mga Sanggunian

1. Alerto, SE (2008). Ang mga kilos na nagpapabagabag sa isang kultura ng kaligtasan. Ang alerto ng kaganapan ng Sentinel, (40).
2. Alerto, SE (2006). Paggamit ng pagkakasundo sa gamot upang maiwasan ang mga pagkakamali. Journal sa Kalidad at Kaligtasan ng Pasyente, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel ng Kaganapan ng Abiso ng Sentinel para sa Mga Resulta sa Trabaho (SENSOR): ang konsepto. American Journal of Public Health, 79 (Suplay), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel kaganapan: operasyon sa maling site. Journal ng PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Pag-iwas sa maling operasyon sa site: isang sistematikong pagsusuri. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Maling panig / maling-site, maling pamamaraan, at maling-pasyente mga salungat na kaganapan: maiiwasan ba sila ?. Mga archive ng operasyon, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Maling panig / maling-site, maling pamamaraan, at maling-pasyente mga salungat na kaganapan: maiiwasan ba sila ?. Mga archive ng operasyon, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Gumamit ng isang anatomic form na pagmamarka bilang isang alternatibo sa Universal Protocol para sa Pag-iwas sa Maling Site, Maling Pamamaraan at Maling Tao na Pag-aaruga. Ang American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.